[9. 5. 2008]
WHO-Definition 1946 - "... Zustand vollstaendigen koerperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur Freiseins von Krankheit und Gebrechen."

* Homoeostase
* Regulierbarkeit

Aerztliches Handlungsspektrum:
* Heilung/Linderung - heute am verbreitetsten
* Verhuetung - geringerer Focus
* Gesundheitsfoerderung - unterrepraesentiert!

Umwelt: Gesamtheit

dynamisches Gleichgewicht

* vorsorglicher Schutz der Bevoelkerung
* individuelle Abschaetzung des Risikos/Krankheitsursachen

Aufgabenbereiche:
* Erforschung
* Frueherkennung
* Praevention
* Gesundheitsfoerderung (Umweltgestaltung)
* Diagnose, THerapie, Prophylaxe
mweltassoziierter Erkrankungen

Faktoren auf Gesundheit, Krankheitsbilder (Beeinflussung)

Methoden:
* Toxikologie (iv, Tierversuch, Versuchspersonen)
* Epidemiologie (Haeufigkeiten - Kohorten-, Fall-Kontroll-Studien)
* Kasuistik (Einzelfaelle)

aerztliche Aufgaben:
* Diagnose (
* Stellungnahme (Amts-, Gemeindearzt/-aerztin)
* Arbeitsmedizin

Weichmacher (DEHP - Di(2-ethylhexyl)Phthalat) - z. B. in neonat. Abteilungen Faelle

Lackiererei: lungengaengige Aerosole, LM

Problemfelder:
* unmitelbar (Ernaehrung, Trinkwasserm ...)
* mittelbar (Klima, ...)

beliebte Themen:
Schadstoffe, Laerm, Mobilfunk, Chemikalien, Klimawandel, Kindergesundheit, ...

Umweltmedien:
* Luft: Aussen-, Innenraumluft
* Wasser: Oberflaechen-, Grund-, Trink-, Bade-, Abwasser
* Boden

Schadstoffausbreitung:
* schaedigendes Agens 
* Schadstoffquelle  (Emission)
* Transportmedium s. o. (Transmission)
* Zielobjekt (Organismen, Oekosystem, Gueter, Gegenstaende) (Immission)

Transfer in Organismus - Ausscheidung

==Umweltmedien und Bedeutung fuer gesunde Menschen==

Exposition

Dosis = c * t
* Aufnahme (oral, dermal, inhalativ) (Qualitaet, Menge, Intervall, ...)
* Verteilung (lipophil/hydrophil)

Wirkung == messbare, fuehlbare oder sonstwie erkennbare Veraenderung normaler physiol. Prozesse

* Eintritt (sofort/retard)
* Art der Wirkung (pos./neg.) auf Wohlbefinden
* Dauer 

Schwellenwert:
CO
* 5 - 10 % leichte Visuseinschraenkung
* 10 - 20 % leichte Kopfschmerzen, Mattheit
* 20 - 30 % Schwindel, Bewustsein -
* 30 - 40 % Bewusstsein --, Atmung-, Kollaps
* 40 - 60 % Bewusstseinsverlust, Laehmung

Grenze Wirkungen - Schaedigung (nachteilige Wirkung) schwer abzugrenzen (z. B. O_2: Antioxidantien Vit. C/E, ...)

* innere Exposition 
* physiolog. Veraenderung
Grenze
* pathologische Veraenderung
* Erkrankung
* Mortalitaet

olfaktorische Beurteilung:
* Wahrnehmungsschwelle
* Beurteilungsschwelle

z. B. Benzol: Akutwirkung Schwindel, Bewusstseinsverlust (lethal 0.2 mg/kg KG)
keine Wirkungsschwelle (chron. Vergiftung!):
organisches Psychosyndrom, Anaemie, Panzytopenie, Leukaemie
TRK-Wert 1 ml/m^3

aeussere Dosis -> innere Dosis -> Wirkung
Verstaerkung (Sensibilisierung/Akkumulation)
Abschwaechung (Habituation/Toleranz)

===Agens mit Wirkungsschwelle===
no effect level (unterhalb der Schwelle Wahrscheinlichkeit einer toxischen WIrkung klein)
z. B. CO, CO(CH_3)_2
-> Richtwerte ausschliesslich medizinisch begruendet

===Agens ohne Wirkungsschwelle===
One Hit Konzept (ionisierende Strahlung, Benzol)
Richtwert nicht nur medizinisch begruendet ("akzeptables Risiko")

==Multifaktorielle Krankheitsgenese - Einflussfaktoren==
Wohlbefinden und Gesundheit abhaengig von (1.3.2)
* genet. Faktoren ((weniger) empfindliche Personen)
* Umweltfaktoren (physikal.: Strahlung, Laerm/Vibration, Klima; chem.: Schwermetalle, CxHy, F/CKW, Staeube (Asbest, Quarz, ...); biologische (Flora: Pollen, Fauna: Zecken, Mikroorganismen); psychosoziale (Arbeitsplatz, Familie, Einkommen))

z. B. multifaktorielle Erkrankung: Sick Building Syndrome (SBS)
Beschwerdekompplexe (multifakt. Entstehung - komplexes Krankheitsbild)
Faktoren:
* ueberheizte Raeume
* niedriger Luftwechsel
* Anhaeufung chemischer Stoffe
* Schimmelpilzsporen
* psychosoziale Faktoren (Mobbing, ...)
komplexe Krankheitsbilder:
* Haut, Schleimhaut
* neurol. Rk.
* unklare Schmerzzustaende
* hormonelle Stoerungen

[14. 5. 2008]
==Risikoabschaetzung==
Wahrscheinlichkeiten (Quantifizierung von Gefahren) - nur fuer Bevoelkerung moeglich

# Gefahrenidentifizierung (wenn ja, was?)
# Gefahrencharakterisierung (Dosis-Wirkungs-Kurve)
# Expositionsabschaetzung (Gruppen, Bevoelkerung - Aufnahme, ...)
# Risikoquantifizierung (Formulieren - Charakteristik)
-> Risikomanagement

* Forschung
** Epidemiologie
** Tieirversuche ...
* Risikoermittlung
* Massnahmen

Risikowahrnehmung: Gefahr der Ueber-/Unterbewertung
* Ueberschaetzt:
** unregelmaessige, seltene Katastrophen (Flugzeugabsturz)
** seltene Ereignisse
** ausserhalb eigener Verantwortung
** unfreiw., unkontr.
* Unterschaetzt:
** vertraut
** haeufig (Herzinfarkt)
** innerh. Verantwortung
** mit Benefit verbunden

Risikokommunikation:

Risikoabschaetzung/-wahrnehmung -> vorsichtige Haltung
(CAVE: Verharmlosung/Hysterie (-> Handlungsunfaehigkeit))
# Information (richtig, vollst. (-> Fairness), verstaendlich)
# Fairness
# relevanter Risikovergleich
# Strategien zur Konfliktloesung
# Vorsorgemassnahmen
# Hilfestellung anbieten

(CAVE: Studie -> PatientInnen kannten eigene Diagnose nicht)
(CAVE: Vergleich unfreiwilliger mit freiwilligen Risiken nicht sinnvoll!)
(CAVE: PatientInnen ernst nehmen - auch HypochonderInnen koennen krank werden!)

Agentien mit/ohne Wirkungsschwelle: medizinisch/nicht nur medizinisch begruendete Grenzwerte

Unit Risk Method (Krebsrisikoeinschaetzung): 1 ug/m3 Luft ueber 70 a
* z. B. Dieselruss 7E-5
* Benzol: 4E-6 (4 zus. Leukaemien/Mio Exponierter)
Unit Lifetime Risk
Akzeptabel: ~ 1E-6, Benzol

Beurteilungswert = akzeptables Risiko y/Unit Risk x


Richtwerte fuer nicht kanzerogene Endpunkte: 
Schwellendosis/Sicherheitsfaktoren (meist 10 o. 100)

Problem: Schwelle nicht exakt bestimmbar

Unsicherheiten, Kombinationen!

Richtwert: Empfehlung

Grenzwert: gesetzlich verankert

===Vorsorge===
Frueherkennung, Reduktion/Beseitigung von pathogenen Bedingungen, Verhueten der Progredienz -> Minimieren der Schadstoffeinwirkung


==Medien==
===Luft===
Lunge 70 - 100 m2, 280 Mio Alveolen

Wichtigkeit in Bevoelkerung verankert
Gas, Staub (Groesse, faserfoermige, biogen, ...)

HCHO, NH3, ... wasserloeslich: Bronchien
SO2, Cl2, Br2: Bronchiolen
kleinere Staeube/weniger wasserloesliche Molekuele alveolengaengig (O3, NO2, COCL2)

2 NO + O2 <=> 2 NO2 (saurer Regen, starkes Reizgas)

geringer Luftaustausch -> Smog (Inversion: Kalt- ueber Warmluft)
* Wintersmog (London): SO2, Russ aus Industrie und Haushalt
* Sommersmog (LA Smog): NOx, Photooxidantien -> O3 (KFZ-Verkehr)

* Wetter: aktuell/ schnell ablaufend
* Witterung: einige Tage bis Monate
* Klima: langfristig (Synthese des Wetters ueber mehrere Jahre, Referenz: 30 a)

-> Befindlichkeit

natuerlicher vs. anthropogener Treibhauseffekt (Troposphaere)

IPCC Intl. Panel on Climate Change (UNO)
Temperatursteigerung ca. 0.74 %, Zunahme d. CO2-Gehalts ca. 35 % (280 -> 350 ppm)

Wirkungen durch Klimaveraenderung:
* primaer: Hitze
* sekundaer: UV -> Schadstoffe, Luftverunreinigung, ...
* tertiaere Wirkungen: Bevoelkerung (Voelkerwanderungen, milit. Konflikte ...)

Aerztliche Agenden:
* Hitzestress (kardiovaskulaere Mortalitaet)
* Luftschadstoffe (O3, Pollen, Sporen): Allergien, Gesundheitseffekte
* Verschiebungs Verbreitungsgebiete von Krankheitserregern (Malaria, ...)
* Aenderung von charakteristischen Krankheitsperioden
* Umweltfluechtlinge
* Folgen von Naturkatastrophen und extremen Wetterereignissen (PTSD, Verletzungen ...)

===Schall und Laerm===
* Schall: Druckschwankungen 20 Hz - 20 kHz
* Schalldruck 1 Pa = 1 N/m2
* Schallpegel in dB (Dezibel) = 10 log (p^2/p_0^2) = 20 log (p/p_0)

<pre>
dB Unterschied  wahrnehmung (physiologisch) schallenergie (phsyikalisch)
1               kaum wahrnehmbar            25 % hoeher/niedriger
3               gerade wahrnehmbar          Verdoppelung/0.5
10              Verdoppelung/0.5            10/0.1
</pre>
* zwei Autos mit 60 dB -> 63 dB
* zehn Autos mit 60 dB -> 70 dB

Laerm: unerwuenscht (stoerend - Belaestigung!), subjektive Wertung
* aurale Wirkung (direkt auf das Hoerorgan): akutes Trauma, Innenohrschwerhoerigkeit, Tinnitus; (Konzert -> temporaere Hoerschwellenverschiebung: einige Tage Rauschen)
* extraaurale Wirkungen

("Disco-Zacke")

viele Kernareale!
* Hypothalamus -> veg. -> Herz/Kreislauf
* -> Hypophyse -> Hormone/Stoffwechsel
* -> Emotionen
* -> Amygdala -> Kognitive und somatische Wirkungen

Moderatoren - situative Faktoren

[15.5. 2008 Alexander Kirschner, Hygieneinstitut]

==Wasser==

Hygiene -> Erhaltung der Gesundheit, Vermeidung von Krankheit
(Hippokr. Eid -> Higieia, Goettin d. ApothekerInnen)

* Trinkwasser (VO)
* Wasser in Krankenanstalten (VO)
* Badewasser (Skriptum) 
* Abwasser (Skriptum)

Gesundheitskosten: 2.6E10 EUR (10 % BIP)
Frueherkennung/Gesundheitsfoerderung: 4E8 EUR (2.1 % der Gesundheitsausgaben)

Wasserverbrauch Mensch:
* Trinkwasser: 2.5 l Wasser/d (Ausscheidung: Haut 500 ml, Lunge 400 ml, Faeces 100 ml, Harn 1500 ml)
* gesamt 150 l (je ~ 50 Duschen, WC)

Wasserhygiene
* chem. Schadstoffe (Blei, Nitrat ...)
* Legionellen, Pseudomonas aeruginosa
Auslandsaufenthalt
amtsaerztliche Taetigkeit (Wasserversorgung!)
KH: Spezialabteilungen (Dialyse, Saeuglingsstation, immunsup.; FA f. Hygiene ...)

Trinkwasser: in nativem Zustand oder nach Aufbereitung geniessbar, geruchlich/geschmacklich einwandfrei (lebensmittelr. Best.)
* Trinkwasserverordnung
* Codex alimentarius austriacus
* EU-Richtlinie 98/83/EG
soll moeglichst naturbelassen abgegeben werden

aber: keine einheitliche Beschaffenheit, Inhaltsstoffe in geloester, suspendierter Form vorhanden (chemische Inhaltsstoffe: von Geologie abhaengig, Bakterien: 1E4 - 1E5 autochthone Bakterien im allgemeinen ohne gesundheitliche Relevanz)

CAVE "Nachverkeimung": Biofilme (fakultativ pathogene Bakterien moeglich: pseudomonas, Legionellen ... auf Polysaccharidmatrix)

Wasserversorgung in Oesterreich:
* 80 % oeffentlich
* 20 % privat
meist unterirdische Waesser (Grundwasser, Quellwasser) - oberirdische Waesser sind niemals Trinkwasser - nur nach Aufbereitung und Desinfektion geniessbar!

Praeventionsmassnahmen:
* Gewaesserschutz - Reinhaltung von Grund- und Oberflaechenwasser (EU-Wasserrichtlinie)
* Aufbereitung
* Qualitaetsstandards

tox. begr. Werte
konservative Risikobewertung
Parameterwerte
Handlungsbedarf (bei Ueberschreiten von Grenzwerten)

Bangladesh: 
* 1970er: Cholera/Typhus aus Oberflaechenwasser -> Tiefbrunnen
* seit 1998: Arsenvergiftung! (21 Mio Menschen exponiert, 500k erkrankt)

Nitrat im Trinkwasser -> Methaemoglobin
(NO3- + Fe++ -> Fe+++ + NO2- + 1/2 O2)

* autochthone Bakterienflora
* fakultativ Pathogen: Pseudomonas, legionella, mycobacterium
* obligat pathogen: nur bei Verschmutzung mit Faekalien (nur in Menschen/Tieren pathogen - Abwasser/Tiere)

Faekalindikatorprinzip:
* Krankheitserreger in Trinkwasser (Bakterien, Viren in grosser Zahl und Vielfalt)
* Faekalindikator: kein direkter Nachweis, aber rel. rasch und einfach bestimmbar  (1E3 - 1E9/g Stuhl)
** Halbwertszeit 1 - 4 Wochen
** coliforme Bakterien (e. coli): lactosespaltende enterobacteriaceae
** Enterokokken

max 0/100 ml in nativem Wasser, 0/250 ml in aufbereitetem Wasser

von 16.4 Mio Todesfaellen durch Infektionskrankheiten 5 Mio Trinkwasserassoziiert
Epidemien!

Nachweis von Legionellen (nicht obligat pathogen)
Vermehrung in stagnierenden, warmen Waessern (CAVE Dusche, Luftbefeuchter, Whirlpools, offene Kuehltuerme, ...)

l. pneumophila
bestaendig bis 60 o C, Vermehrung 30 - 50 o C!
Legionellen: Whirlpool auf Badezimmermesse in Holland  -> 28 Tote, mehrere 100 Erkrankte

Cryptosporidien: Oocysten (resistente Sporen!) -> 400k Erkrankte, 100 Tote in Milwaukee

Trinkwasserdesinfektion: 
* 1E-4 Verringerung (99.99 % der Mikroorganismen)
* Wirksamkeit: abh. v. Wasserbeschaffenheit
* Chlorung/Hypochlorit/Chlorgas/Chlordioxid (Geruch, Geschmack - Trihalomethane)
* Ozonung (Nebenprodukte, Restkonzentration)
* UV-Bestrahlung: "Niederdruck" 253.7 nm, "Mitteldruck" 240 - 400 nm
* Notfall: Abkochen
* Filtration: Schadstellen, hilft nicht gegen Viren!

Speicherung und Verteilung:
* nicht unbeschraenkt haltbar (Wiederverkeimung!)
* Leitungsqualitaet (regelmaessige Spuelung, Wartung, Desinfektion in Krankenhaeusern)
* Stagnation verhindern (keine Totleitungen!)
* Heisswasser: Zirkulationsletung >= 55 o C (1 min)
* Isolierung

KH/Praxen:
Infektionen durch hohe conc. wassereig. Bakterien moeglich
Milchkueche auf Saeuglingsstationen 
Harnwegsspuelungen
...

Haemodialyseanlage:
* pro patientIn 30000 l Wasser/a
* dialysierfluessigkeit (dialysewasser + dialysat) nicht steril!
* Probleme: Ca++, Mg++: Hartwassersyndrom (Kopfschmerzen, Erbrechen)
* Schwermettalakkumulation
* Bakterien
* Intoxikationen durch Endotoxine

Aufbereitung:
* Filtration
* Ionenaustauscher
* Umkehrosmose
* UV-Desinfektion