Hoerl
[pdf/nierenerkankungen_hoerl.pdf]

=Chronische Nierenerkrankungen: Diagnose und Therapie=

ak. Nierenv. nach Trauma, OP, Sepsis, ...

Haemodialyse intermittierend/kontinuierlich
Transplantation Niere oder kombiniert (Pankreas, Leber ...)

Interne: Nephrologie zweitgroesstes Department nach Kardiologie

90 % hyponatriaemisch 

==Diagnose==

Anamnese:
* Oedeme? (erst bei min. 3 kilo H2O zu viel sichtbar - auch Aszites)
* Proteinurie? (schaeumender Harn)
* Haemoptoe? (Goodpasture-S.: BM-AK in Lungen-, Nierenmembran - meist RaucherInnen)
* persist. Lungenentz.? (M. Wegener)
* fam. Haeufung? (Zystenniere, Alport-S., DM)
* rez. HWI?

Befund:
* Lidoedeme?
* Knoecheloedeme?
* Unterschenkeloedem?
* Pleuraerguss?
* Uraemischer Foetor? (Geruch!)
* GI Symptome? (Appetit auf KH, Prot. nimmt ab)
* Pruritus?
* Polyneuropathie? (-> Dialyse)
* Pleuritis?
* Perikarditis?
* Anaemie?
* Hypertonie?

EPO-Behandlung: 1980 80 % der Transfusionen -> Nephrologie, 1990 -> 0.2 %

Diagnose/Therapie renaler Erkr.:
* Blutparameter
* Harnpar.
* Radiologie
* Ind. Nierenbiopsie?
* Eval. Nierenfunktion (Serum-Krea/Krea-Clearance, MDRD-GFR)

Blutparameter:
* Krea, Harnstoff, Harnstoff-N, Harnsaeure (Mensch) vs Allantoin (andere Tiere)
* Elektrolyte (Na+ (niedrig: 50 % ueberwaessert, hoch: 50 % anhydriert), K+ (Stoerung -> tel. Verst. - kard.!), Ca++, Mg++, P)
* Blutbild 
* Prot., Albumin, Elektrophorese, CRP
* Immunologie: ANCA, ANA (Lupus), ANTI-GBM-Ak (Goodpasture)

bis 90 % anaemisch (-> EPO)
50 % leicht thrombozytopenisch (80-150k/ml, normal: 150k-300k/ml), auch Funktionsstoerung (Thrombozytopathie -> Uraemie) 

Harnparameter:
* Erythrozyten (dys-/eumorph) > 5/Blickfeld
* Zylinder (Ery- (wichtigstes Indiz d. GN), Leuko- (Pyelonephritiden), ...) aus Mucoprotein
* Proteinurie (< 0.5 g/24 h: klein, 0.5 -  3.5 g/d: mittel, > 3.5 g/d: gross)
* Albuminurie (30 - 300 mg/d Mikro-, > 300 Makro-)
* Elyte: Na+, K+/24h

aus Spontanharn -> Bezugsgroesse

Proteinurie: 
* physiologisch: < 150 mg/d (< 20 mg Albumin)
* Marschproteinurie: nicht nach koerperl. Belastung messen (falsch-pos.)
* febrile Proteinurie (Fieber)
* orthostat. Proteinurie (im Stehen)

* glom. Proteinurie
** nicht-selektiv: IgG (MM 156 kDa)
** selektiv (< 100 kDa)
* tubulaer: < 70 kDa
* glom.-tub. Mischproteinurie

Proteinnachweis:
* Teststreifen
* quant. 24 h
* quant. Spontan (pro g Krea)
* Mikroalb. - 300/Makroalbuminurie > 300 mg/d


Infekt:
* Teststreifen Nitrit (aus Nitrat), Leuko
* Mikroskopie (> 1E5 Keime/ml = Kass-Zahl)
* Mittelstrahlurin/Katheterurin/Prostataexprimat/Harnblasenurin (Suprapubische Punktion - US)

Bakteriologie (Uricult, Universal-, Selektivnaehrboden)

HWI m < f: laengere Harnroehre, Prostataexprimat bakterizid

Bildgebende:
* Sonographie
* Farbduplex (Nierengef., A. carotis, A. vertebralis)
* (MR-)Angiogr.
* intervent. Radiol.
* Isotopendiagnostik (seitengetrennte Neirenfunktion, NAST)

perkutane Nierenbiopsie: Lokalanaesthesie, Sonographiekontr.
autom. Biopsibestecke
Ind.:
* glom?
* interst?
* Transplantabst.?
* de novo/rekur. i. Transplantat?
* Calcineurininhibitor-Tox.?
* akut. Nierenversagen ungeklaeter Genese?

KI: haemorrh. Diathese, unkontr. HT

Zylinder: Zigarrenform, fragezeichenfoermig gekruemmt (Stase?)
Ausstuelpungen: -> Akanthozyt/Discozyt -> glom. Erkr.

Nierenerkrankungen Stadien: 
# GFR > 90
# GFR 60 - 89
# GFR 30 - 59
# GFR 15 - 29
# GFR < 15

Nierenerkrankungen: Oesterreich w != o

Progression Nierenerkrankungen abh. v. Blutdruck (hoeher -> progredienter)
1 ml/monat verlust

Immunkomplexerkrankungen

Proteinurie ~ GFR-Verlust

ACE-Hemmer/AT-II-Blocker -> Proteinurieverringerung
senken Druck in Glomeruluskapillaren

Proteinurie progressiv: -> interst. Entzuendung
Proteinurie -> Chemokininduktion 
Zytokine/Chemokine, Makrophagen, Monozyten
-> wichtig: Proteinurie frueh unterbinden!

Fall: 
* 2000 IgA-Nephropathie bioptisch gesichert (Prot.urie 1.1 g/d/Albuminurie 800 mg/d), NaCl 16 g/d (hebt ACE-Hemmer-Wirkung auf!, -> Urin: 267 mmol/24 h), 10 mg Fosinopril/d
* 2003 24 h RR-Monitor
* NaCl-Restr. 4.5 g/d (-> Urin-Na 74 mmol/24 h), 20 mg Fosinopril/24 h
* 2004: Proteinurie < 0.05 g/d, Albuminurie 27 mg/d

dipper (systolischer Abfall im Schlaf >= 15 mm, diast. 50 %)/non-dipper (kein Abfall/Anstieg)


==SYstematik glomerulaerer Erkrankungen==
* prim. glom. Erkr.
* sek. glom. Erkr.
* mikrovaskulaere Erkr.


Nephrotisches Syndrom: Def. Proteinurie (> 3.5 g/d, Albumin < 25 g/l, Serumeiweiss < 60 g/l)
Eiweissverlust/-mangel:
* Niere
* Darm
* Leberzirrhose (Synthesedefekt)
* Mangelernaehrung


prim. glom. Erkr.:
* minimal change GP (Kinder)
* membranoes (Erw. 25 g/l)
* fokal-sklerosierende Glomerulonephritis
* membranprolif. GN
andere seltener

nephrot. Syndrom
Stoffwechselerkr.:
* fortgeschr. Stadium d. diabet. Nephropathie
* Myxoedem (Ablagerung v. Mukopolysacchariden im interkap. Raum/Basalmembran; rev. SD-Hormon)
Nierenbeteiligung: SLE, Polyarteriitis, Dermatomyositis, Purpura, ...

sek. glom. Erkr.:
* parainfekt. (bakt., viral, protoz., parasitaer): Strep., Syphilis, Lepra, Malaria,, ...
Fussfortsatz