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Sabine Sator-Katzenschlager
[19. 4. 2010]

Tumor-, chron. Schmerztherapie: interdisziplinaer!

Hospiz, HausaerztIn, ...

Schmerz belastet Tumorpat. am staerksten (Angst, Obstipation, Appetitverlust, ... folgen)

Grundlagen: Aetiologie
Ursachen: 60 - 90 % tumorbedingt
* Knochen-/Weichteilinfiltration
* Kompression/Infiltration v. Nerven, Blut-/Lymphg.
* Lymphoedem
* Nekrosen
* Hirnoedem
* Mediatoren
Therapiebedingt 10 - 25 %
* Op (Nervenlaesion - Phantomschmerz, Vernarbung, Oedem)
* Radiatio (Fibrose, Neuropathie, Mukositis, Osteoradionekrose ...)
* Chemotherapie (Entz., Paravasat, Mukositis, Neuropathie)

Ursachen:
* tumorass. 5 - 20 % (paranepl., Zoster, Pilz, Venenthromb., Dekubitus)
* tumorunabh. 3 - 10 % (Migraene, Spannungskopfschmerz, Arthritis)

Schmerzanamnese! 
* Lokalisation (Maximum, Ausstrahlung ..), 
* Dauer (dauernd/intermittierend), 
* Schmerzverlauf (Beginn ploetzlich/schleichend), 
* -qualitaet
* Begleitsymptome, 
* Verhalten bei Schmerz (Schonhaltung)
* bisherige Therapie (med./nichtmed.)
* biographische Anamnese
* Krankheitskonzept (Vorstellung von Entstehung d. Schmerzen/Therapiekonzepte)
* Fremdanamnese

Schmerztherapie: 
* kausal (Op/Chemotherapie, ...), 
* symptomatisch (nichtinvasiv: oral, nasal, rektal, TENS, Physiotherapie; invasiv (i. v., s. c., ...))

Stufenschema WHO: 
# NSAID
# schwache Opioide + Nichtopioide (Tramal, frueher Codein)
# starke Opioide/Nichtopioide (Morphin, Hydromporphon, Fentanyl, Buprenorphin) (Metamizol, Paracetamol, ...)

+ Begleitmedikation (Magenschutz/Antiemetika ab Stufe 2, Laxantien ab Stufe 3)

Grundregeln:
* moeglichst oral (zumindest anfangs)
* regelmaessige Einnahme nach fixem Zeitschema (!)
* indiv. Dosierung, Dosisanpassung, Prophylaxe d. Nebenwirkungen
* keine Kombination von Substanzen innerhalb einer Gruppe

Standardfehler (Dosierung, Angst vor Opiaten, keine Begleitmed., invasiv statt oral ..)

UAW NOA (Nichtopioidanalgetika)
unspez. COX-2-Hemmer Naproxen (Miranax), Ibuprofen (Brufen), Mefenamins. (Parkemed), Diclofenac (Voltaren)
+ PPI
praef. COX-2-Hemmer: Meloxicam (Movalis), Lornoxicam (Xefo)
+ PPI
(spez. COX-2-Hemmer Celecoxib (Xelebrex), Rofecoxib (Vioxx)?)

Opioide: keine Organtoxizitaet -> kaum KI (Porphyrie, Atemdep.)

Rescue-Medikation (nicht retardiert) z. B. Morapid bis 6/d PCA

TTS (transdermal): Brust, Bauch - kein first Pass Effekt

keine psychische Abhaengigkeit (kein High), aber koerperliche Abhaengigkeit -> bei Bedarf langsames Ausschleichen

Uebelkeit/Erbrechen: 20 % in 7 - 10 d Toleranzentwicklung
Obstipation: fast immer, keine Toleranzentwicklung d. Rezeptoren im Darm (!)
Atemdepression: bei korrekter Dosierung selten

UAW: 
* selten Halluzinationen
* Blasenentleerungsstoerungen (meist passager)
* Schwitzen (Neuroleptika, Antidepressssiva, Opioidwechsel)
* Juckreiz: Antihistaminika, Anti-5-HT3

Koanalgetika:
* Antidepressiva ("start low, go slow!" - 14 d retard.): Nerveninfiltr., Tumorwachstum, Polyneuropathien ...
* Antikonvulsiva ("start low, go slow!") - verzoegerte Wirkung 14 d
* Muskelrelaxantien (Verspannungen, Muskelkraempfe, Spastik)
* Koritkoide (intrakran. P, Tumoren im kl. Becken ...)
* Bisphosphonate (Hyperkalzaemie, Knochenschmerzen, Osteoporose) -> mindert Knochenschmerz
* Cannabinoide (antiemetisch (IND!), appetitsteigernd, antispastisch (IND!), analgetisch) - CB1-R, CB2-R (schwach analgetisch, aehnl. Codein) - UAW Halluzinationen, Schwindel, lange t_1/2, schlecht steuerbar
* Antiemetika (GI, Subileus, Opiate ...)
* Laxantien (Mobilisation, ballaststoffreiche Kost, viel Fluessigkeit (Fruchtsaefte!))
* Dyspnoekontrolle (bei Benzodiazepinen, Morphinen)

PCA (bei Dosen, die oral nicht mehr resorbiert werden)


== chem. Neurolyse mit EtOH ==
Blockade plex. coeliacus (Ind. n. ventriculi, n. pankreas ...)
Chem. Neurolyse (40 ml Ethanol 50 %)
Laborkontrolle, Aufklaerung, Einwilligung, Nuechternheit
NSAID 14 d vorher absetzen
* Probeblockade mit Lokalanaesthetikum (Schmerzintensitaet)
* bei Effektivitaet am Folgetag Neurodestruktion unter Roentgenkontrolle

== intraspinale Neurolyse mit Phenol in Glycerin ==
: nur bei therapierefraktaeren tumorbed. Rueckenschmerzen
CAVE Blasen-, Mastdarmfunktionsstoerungen!
Ind.: n. recti, n. vulvae, n. vesicae ...

== Implantate zur kont. Pharmakotherapie ==
Port-Systeme
implant. Pumpen
Implantate zur Stimulationstherapie (Spinal Cord System)


Koanalgetika (SIP!): Antidepressiva