Woeber [pdf/block19_k8_hirnnerven1+2(zeiler_baumgartner).pdf] [pdf/block19_k8_hirnnerven3+4+6(zeiler_baumgartner).pdf] [pdf/block19_k8_hirnnerven5+7(zeiler_baumgartner).pdf] [pdf/block19_k8_hirnnerven8(zeiler_baumgartner).pdf] [pdf/block19_k8_hirnnerven9+10+11+12(zeiler_baumgartner).pdf] [pdf/block19_k8_laesionen-mehrerer-hirnnerven(zeiler_baumgartner).pdf] == olfactorius == lamina cribrosa -> bulb. olfact. -> trc. olfac. -> prim. olfac. Kortex (temporobasal) (-> HT, Th, corp. amygd./limb. S.) aromat. Geruchsstoffe (rosenoel, ... kaffee) getrennte pruefung (Nasenloecher zuhalten) evtl. ALternativen anbieten CAVE: unangenehme/scharfe Reize (Ammoniak) ueber Trigeminus wahrgenommen! Hyposmie - Anosmie -> stets auch Geschmacksstoerung (einseitig oft nicht bemerkt) Parosmie: veraenderte Geruchsempfindung/Verkennen von Geruechen Kakosmis: uebelriechende Geruchswahrnehmungen ohne Substrat: Laesion im mediobasalen Temporallappen (corp. amygd./unc.hippocampi), z. B. bei sensor. Aura eines Iktus Laesionen n. olfactorius: * frontobas. Schaedelfraktur (Abriss d. fila olfact.) * Kontusion d. bulb. olfact., z. B. Sturz auf Hinterkopf -> contre-coup * frontobasale Tumoren (Meningeom, Kraniopharyngeom, HP-Adenom) * sonstige: bas. Meningeosis, tox., Zigarettenkonsum, DM, M Parkinson, Entz./Tumoren d. Nasen-Rachenraums oft schon in Fruehphasen Leben ohne Geruchssinn: "Wie riecht Leben?" - Walter Kohl == n. opticus == Retina n. opticus chiasma opt - Kreuzung d. nasalen Retinahaelften trc. opt. Aufzweigung: * corp. genic. laterale -> Sehstrahlung * area praetectalis -> Pupillomotorik (Lichtrk.) * colliculi sup. (refl. Blickmotorik - Sakkaden) corp. genic. lat. Sehstrahlung (radiatio opt.) prim. vis. Cortex (Okzipitalpol) untere Gesichtsfeldhaelfte oberhalb, obere unterhalb d. fissura calcarina * Beurteilung d. Augenhintergrunds (Papillenbeurteilung - Ophthalmoskop) ** Stauungspapille -> erh. intrakran. Druck -> Mydriatikum vermeiden! *** vor jeder Lumbalpunktion *** bei Vd. auf Papillitis, Retrobulbaerneuritis, n. opticus Atrophie ** (wenn moeglich Bildgebung vor Lumbalpunktion - CT) * Visusbeurteilung: grob orientierende Pruefung: RA/LA getrennt * Gesichtsfelder (Konfrontations-, Fingerperimetrie): f. beide Augen gemeinsam/getrennt (CAVE Quadrantenausfaelle) ch. opticum: Kreuzung d. nasalen Haelften evtl. Zentralskotom bei Retrobulbaerneuritis lateraler Druck auf Chiasma: nicht kreuzende Fasern betroffen trc. opt. -> homonyme hemianopsie Laesionen d. Sehstrahlung: breit aufgefaechert temp./pariet. Stauungspapille: * intrakran. Tumoren, Haematome, raumfordernde ischaemische Infarket * Sinus-/Venenhrombosen * Verschlusshydrocephalus * idiopath. intrakran. HT ("Pseudotumor cerebri") * Meningoenzephalitis * SAB * raumf. Prozesse im Bereich d. Orbita ophthalmologischer Befund: Papille unscharf begrenzt, ev. vergroessert, prominent, hyperaemisch, ev. streifige retinale Blutungen im Bereich d. Papille Klinik: Visus oft lange Zeit unbeeintraechtigt, ev. intermittierendes Nebelsehen, progred. Visusverminderung, ev. amblyope Attacken (temp. Erblingung), selten: permamente Erblindung (normal: scharfe Begrenzung!) Papillitis: MS, entz., idiop.; opthalm.: aehnlich Stauungspapille; Klinik: betraechtliche Visuseinschraenkung in kurzer Zeit - Schleiersehen, Verschwommensehen, Skotome (zentral/parazentral/peripher Retrobulbaerneuritis ("Pat. sieht nichts, AerztIn sieht auch nichts") - Ursachen wie Papillitis, opthalm. o. B., Defektheilung: evtl. temporale Abblassung, schwere Verlaeufe: Opticusatrophie (in Stunden Visusverschlechterung, oft Zentralskotom, Schmerzen, ev. beidseitig, Therapie: Glucocorticoide) Opticusatrophie: Visusminderung, ophth.: Opticusatrophie Amaurosis fugax: fluechtige Erblindung/Visusminduerung, Ursachen: meist Ischaemie (a. ophth./a. centr. retinae, z. B. aus Stenose ACI) =~ TIA; arteriitis temporalis; Stauungspapille; Zentralvenenthrombose; Ablatio retinae (!) arteriitis temporalis -> neu aufgetretene Kopfschmerzen > 60 a (sofort Senkung bestimmen (1 h > 50) - Therapie: Langzeitkortisongabe, Kontrolle ueber Senkung) Laesionen d. Chiasma Opticum: * Druck von oben -> Kranopharyngeom, Meningeom, Aneurysma * Druck von unten -> HP-Tumor * laterale Laesion -> Tumoren, die das Ch. opt. umwachsen, Aneur. ACI Laesionen d. Rad. Optica/PVC: * einseitig: Hemianopsie (z. B. Infarkt ACM, ACP), intrazerebr. Blutung, Tumor * beids. Laesionen: Ischaemie (vertebrobasilaeres Stromgebiet) * klinisch: zentrales Sehen ev. erhalten -> roehrenfoermiges Gesichtsfeld == n. oculomotorius == Kerngebite: Mesencephalon, obere Vierhuegel -> sin. cav. ipsilat. -> fs. orb. sup. -> Orbita Muskeln: * m. lev. palp. sup. * m. rec. sup. * m. rec. lat. * m. rec. med. * m. obliq. inf. Fasern auch nach Kontralateral: m. rec. sup., m. lev. palp. sup. Klinische Pruefung: * Weite d. Lidspalte * Stellung d. Bulbi * Bulbusmotilitaet * Pupille (Form, Weite, Isokorie) - Pupillenreaktionen (Licht, Konvergenz) m. orbicularis oculi (facialis): Lidschliessung s. u. -> Lidspalte bei Facialislaehmung weiter gemsichte oculomotoriuspares links: * Bulbusabweichung lateral nach unten (m. obliq. sup. -> unten, m. rec. lat. -> aussen) innere Oculomotoriuslaehmung: ipsilat. Mydriasis/Anisokorie, keine dir./indir. Pupillenrk. (absolute Pupillenstarre), Prompte Rk. auf lok. Miotika, ipsilat. keine Konvergenzrk. aeussere Oculomotoriuslaehmung: ipsilat. Ptose komplett, Fehlstellung Bulbus: Abweichung n. aussen subjektiv: schraeg uebereinander stehende Doppelbilder (max. Abstand beim Blick nach medial oben) ... == n. trochlearis == Mot. Versorgung: Kerngebiet im Mesenzephalon, kaudal des Kerngebietes des N. III -> Kreuzung der Fasern innerhalb des Gehirns, Austritt dorsal -> Sinus cavernosus -> Fissura orbitalis superior -> Orbita (M. obliquus superior) m. obliq. sup. Ansatz unter Aequator -> Senkung (sic) Diagnose: Senkung erschwert (Stiegensteigen abwaerts), Bielschowski-Zeichen (okulaerer Schiefhals): Kopf gesenkt, zur gesunden Seite gedreht (Vermeiden d. Adduktion) und geneigt (Kompensation d. Innenrot.) == n. anducens == Kerngebiet kaudaler Anteil des Pons/Boden IV. Ventrikel, um VII Fasern ("Fazialisknie") -> Austritt zw. Pons/Medulla obl. -> sin. cav. -> fiss. orb. sup. -> orbita/m. rev. lat. Bulbusfehlstellung: betr. Bulbus in leichter Adduktionsstellung, Doppelbilder nebeneinander (max. Abstand lateraler Blich) == n. trigeminus == ophthalmicus, maxillaris, mandibularis (V/1-3) motorisch (V/3) - Kaumuskulatur (mm. masseter, temporalis, pterygoidei, mylohyoideus, digastricus) sensibel (V/1-3): Gesicht (ausser Kieferwinkel) bis Scheitel, Teile Ohrmuschel, Schleimhaeute d. Mundes/Nase/NNH, Zaehne, Dura Mater (supratent.) 1. Neuron: Peripherie -> ggl. Gasseri ->a... Zwiebelschalen (Kerngebiete): 1 (Mund/Nase), 2 (Kinn - Augen), 3 darumherum Masseterreflex: aff./eff. Impulsvermittlung ueber V3 (Schlag von oben auf den ans Kinn gelegten Zeigefinger -> Mundschliessbewegung Sensibilitaetspruefung: re/li (kontralat. zentr. Laesion?) (CAVE - Grenze paramedian durch Ueberlappungen) innere/mittlere/aeussere Zwiebelschale -> zentr. Laesion V1-V3 -> periph. Laesion Temperaturempfindung: caudale Kerngebiete? Cornealreflex: V/1 -> VII (Fremdreflex) - Reflexzentrum im Pons: Lidschluss beidseits Motorik: einseitige zentr. Laesion: keine (doppelseitige Versorgung) beids.: V/3: AUsfall Kaukraft, Oeffnen d. Mundes gegen Widerstand beeintraechtigt Sensibilitaet: kontralat. zentr. Laesion - == n. facialis VII == mot.: * mimisch * Platysma * m. stapedius sensibel: n. intermedius * hintere Ohrmuschel, m. acust. ext., Trommelfell (tw. fossa tympani) * PS: glandula subm., subling., Schleimdruesen von Nase/Gaumen, Traenenduresen * sensorisch: Geschmacksempfindung vordere 2 Drittel d. Zunge homolateral Pruefung: Motorik (Asymmetrie bei Stirnfalten, Weite d. Lidspalten, Nasolabialfalten, Lippen (Mundwinkel), Stirnrunzeln, Zupressen d. Lider, Nase ruempfen, Wangen aufblasen, Zaehne zeigen, Lippen spitzen, Pfeifen, Mundwinkel n. unten aussen ziehen Sens.: Corneal-Reflex Traenensekretion: Schirmer-Test (steriles Filterpapier m. Markierungen) * Geschmack: Aufbringen v. loesl. Geschmacksstoffen zentrale Facialisparese: Stirnrunzeln und Lidschluss intakt (zentral beidseitig innerviert), keine Geschmacksstoerungen, aber Mundwinkgelasymmetrie etc. periphere facialisparese: Stirn, Lid, Mund in gleicher Weise betroffen (Stirnfalte verstrichen, Lidschluss unvollst. (evtl. nur "signe des cils", Mundwinkel haengen) Bellsches Phaenomen - Gefahr d. Austrocknung d. Hornhaut * verminderte Traenensekretion * Ausbleiben d. Lidschlags * abgeschwaechter/fehlender Cornealreflex evtl. Hyperakusis (parese d. M stapedius) Geschmacksstoerungen: Hypo-, Ageusie wichtigste Ursache: * idiopathische Facialisparese (Entzuendung - Schwellung - Block) beguenstigend: Virusinfekt, Zugluftexposition, DM klinisch: Druckgefuehl, Spannungsgef., Schmerzen, Dyaesthesien hinter dem Ohr d. betroffenen Seite, danach Vollbild inkl. Traenensekretions-, Geschmacksstoerung, evtl. Hyperakusis Diagnose: Ausschluss anderer Ursachen (HNO: otitis media, herpes zoster oticus - Blaeschen muessen von aussen nicht sichtbar sein), intrakran. Laesion Verlauf: bei 80 % (weitgehend) komplette Remission in wenigen Wochen, Rezidiv in 10 % der Faelle Therapie: Versorgung d. Lagophthalmus (Tropfen, Salbe, Uhrglasverband) Kortikoide innerhalb von 72 h Uebungen d. mimischen Muskulatur Melkersson-Rosenthal-Syndrom (Begleiterscheinung v. Lingua plicata (zerfurchte Zunge) anfallsartige einseitige Schwellungen im Gesicht Therapie: Corticoide, Spontanheilung granulomatoese Entzuendung Traumatisch bedingte periphere Facialisparese: * Querfraktur d. Pyramide (per. Facialisparese haeufig, Prognose unguenstig) * Laengsfraktur d. Pyramide * ot. media, mastoiditis * HZ (z. b. Ramsey Hunt: Zoster ggl. geniculi) * parotistumoren * iatrogen Hemifacialer Spasmus: z. B. abnorme Gefaessschlinge im Kleinhirnbrueckenwinkel, Pulsation irritiert n. VII klinisch: meist 2. Lebenshaelfte, Zuckungen einzelner Muskeln cf. Trigeminusneuralgie == n. vestibulocochlearis (statoacusticus) VIII == n. cochlearis: * Cortisches Organ d. Cochlea * 1. Neuron: n. coch. - n. vestibularis - n. facialis im meatus acust. int. - KH-Brueckenwinkel - kaudaler Teil d. Bruecke -> Hirnstamm -> Kerngebiete n. cochlearis (Boden IV. V. Bruecke/m. obl.) * 2. Neruron: tw. Kreuzung * zentral: ... Heschl-Querwindung 41/lat. Temp. klin. Pruefung: Umgangssprache, Fluestersprache, jeweils anderer Gehoergang m. bewegtem Finger verschlossen Weber-Versuch: Stimmgabel auf Scheitel - wird bei Gesunden mittig wahrgenommen Schalleitungsstoerung: Ton auf betroffener Seite lauter Schallempfindungsstoerung: Ton auf gesunger Seite lauter Rinne-Versuch: Vergleich Knochenleitung - Luftleitung (Stimmgabel auf Mastoideum aufsetzen - bei Verstummen vor das Ohr halten -> sollte wieder gehoert werden)o n. vestibularis Testung: Steh-, Gehversuche, Barany-Zeigeversuch, Nystagmuspruefung (Frenzelbrille) permanenter Tinnitus: * cochl. Scaedigungen (haeufig) * retrocochl. Laesionen * Erkrankungen im Mittelohr Pulssynchroner Tinnitus ist abklaerungsbeduerftig (Carotis-Cavernosus-Fisteln, arterioven. Malformationen, Dura-Fisteln)! periphere Vestibularislaesionen: meist heftiger Schwindel, bes. in Akutphase fast immer systemisierter Schwindel, meist Drehschwindel, veg. Begleitsymptome (Uebelkeit, Erbrechen, Schweissausbr., Kollapsneigung) zentr. Vestibularislaesionen: Schwindel, meist unsystemisch, selten Schwankschwindel, kaum veg. Begleitsymptome, oft neurol. Ausfaelle, meist keine Beteiligung n. akust. Nystagmus Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Cupulolithiasis durch Losloesung von Otolithenpartikeln, meist spontan, evtl. durch andere Erkrankungen d. Labyrinths, fallen meist in die Endolymphe d. hinteren Bogenganges (mod.) Epley-Befreiungsmanoever (80 - 90 % erfolgreich): * Sitzen * 105 o reklinieren * 90 o zum nicht betroffenen Ohr drehen * Kopf/Ok weitere 90 o drehen * Aufrichten -> Partikel bleint im utrikulus == n. glossopharyngeus IX == * mot. (gem. m. X) weicher Gaumen, Gaumensegel, Pharynx, Larynx (+X) * sensibel: weicher Gaumen, Tonsillenreg., Pharynx, Tube, Mittelohr * Wuergereflex * PS: gld. parotis * sensorische Versorgung: Geschmacksempfindung homolat. hint. Drittel d. Zunge klin. Pruefung: * Gaumensegel/uvula symm.? Phonation "A": Gaumensegel symm. gehoben? uvula median? * Schluckvers. * sens.: beruehren d. weichen Gaumens * Wuergereflex * Geschmackspruefung einseitige Laesion: keine Ausfaelle (beids. Vers.) periph. Laesion: Gaumensegel tiefer, uvula zur gesunden Seite gezogen Kulissenphaenomen: Rachenhinterwand zur gesunden Seite gezogen ev. Dysphagie == n. vagus X == weitgehende Ueberlappung mit IX * Muskulatur weicher Gaumen, Gaumensegel, Pharynx. Larynx * sens. ZUngengrund, oesophagus ... ... == n. accessorius XI == Trapezius: Hochziehen d. Schultern gegen Widerstand, stabilisiert Scapula (ang. inf. medial, ang. lateralis nach kaudal gekippt - anged. scapula alata, bes. bei abdukion d. Armes) m sternocleidomastoideus (Kopfdrehung) Schultertiefstand == n. hypoglossus XII == Atrophie d. Zunge - Vertiefung d. Furchen, verst. Faeltelung, Fibrillation Zunge Herausstrecken, Bewegen Laesionen im Bereich d. kontralat. Felder/tr. corticonuclearis Abweichen d. Zunge zur kranken Seite = Laesionen mehrerer Hirnnerven = Olfactoriusrinne (Foster Kennedy Syndrom): Meningeom d. Olfactoriusrinne klinisch: * Anosmie ipsilat., spaeter beids. * Opticusatrophie ipsilat. * n. opt. atrophie homolat. * Stauungspapille kontralat. * ev. hirnlokales frontobasales Psychosyndrom, pos. Fronalzeichen CT, MRT Sinus Cavernosus Syndrom: asept./sept. Thrombosen, HP-Tumoren, carotis-cavernosus-Fistel ... klinisch: Kopfschmerzen/periorb. Schmerzen, Ausfaelle III, IV, VI, V/1 inkl. Ptose, abs. Pupillenstarre, Akkomodationslaehmung septisch: hohes Fieber Laesion im Chiasma Opticum: Aneurysma pulsierender Exophthalmus: Aneurysma ACI Fissura orbitalis Superior Syndrom Fissur d. Orbitaspitze: Tumor, Entzuendung, lok. Trauma, Pseudotumor orbitae, Mukozele, end. Ophthalmopathie: II, IV, VI, V/1, n. opticus Syndrom d. Kleinhirnbrueckenwinkels: Tumore KHBW - VIII (Hoerminderung), VII-Parese, V-Laesion (fehlender Corneareflex), ev. VI-Parese Foramen jugulare Syndrom: TUmoren, ... klinisch: Schmerzen, IX, X, XI-Ausfaelle Wallenberg-Syndrom: meist ischaem. Laesion med. obl. klinisch: zentr. Horner, periph. IX/X Laesion, Hemiataxie, Nystagmus, sens. Ausf. V, kontralat. dissoz. Sensibilitaetsst. (Schmerz, T) Dysarthrie/Dysarthrophonie: Sprechstoerung im Rahmen einer Bulbaerparalyse/Pseudobulbaerpar., KH-Funktionsstoerungen * Sprache undeutlich, verwaschen, naeselnd ("Kloss im Hals") Diagnostik: kurze Wortfolgen nachsprechen Bulbaerparalyse: beids. IX-XII Laesion (mot. Kerngeb. m. obl. bzw. periph. Nervenverl.) * progressiv (ALS), vaskulaer, Blutungen, MS, ... klinisch: Zungenlaehmung (atrophien, Fibrillat., ...) bulbaere Dysphagie (komplexe Schluckstoerung) Gaumensegelparese (Fluessigkeit/Speisebrei durch nase regurgitiert) unvollst. Verschluss d. Luftwege -> Aspiration/Pneumonien Wuergereflex nicht ausloesbar bulb. Dyarthrie erweitert: VII/V CAVE: kein org. Psychosyndrom, keine Demenz Pseudobulbaerparalyse: beids. Laesion d. trc. corticonuclearis (Kortex -> Kerne IX - XII) in med. obl. Ursachen meist zerebrovask. - bilat. mult. Lakunen in caps. interna/Hirnstamm (status lacunaris)