Carlos A. Reck = Allgemeine Kinderchirurgie = haeufige -> seltene KH PND: 2 Sono (17. - 20. SSW, 30. - 40. SSW) evtl. Organscreening (21. SSW) Saeuglinge: Diagnostik: Anamneseerhebung (CAVE Fremdanamnese - Schmerzlok., ...) kindergerechter Umgang/Umgebung Inspektion, Palpation, Auskultation minimal/wenig invasive Diagnostik Anwesenheit einer Vertrauensperson! Sono, C/P, Abdomen Leer, CT, MRT, Magen-Darm-Passage, MCU, Kombi (MR-Urografie, -Chlangiogr.) Fluessigkeits-/Kalorienbedarf: * < 1500 g: 150 - 180 ml/kg/d * bis 3000 g: < 200 ml/kg/d ... == Hernien == Leistenbrueche 1 - 2 % aller Kinder m > f 5:1 r > l 4:1 Femoralhernien/dir. Hernien selten (~ 2 %) Defnition: Verlagerung von Eingeweideanteilen (Bruchinhalt) durch eine angeborene/erworbene Oeffnung (Bruchpforte) aus Bauchhoehle in Ausuchtung d. pariet. Raums indir. = offener proc. vaginalis Gonadenwanderung (Tunnel = proc. vaginalis): Verschlussstoerung -> Bruch moeglich * Wasserbruch (Hydrocele): schmaler Tunnel, nur FLuessigkeit * zum Teil offen: Schwellung in Leiste * ganz offen (selten): Darm im Skrotum Leistenhernie: Anamnese, Schwellung, verdickte Samenstranggebilde - meist keine Sonographie notwendig DD Leistenhernie: * Leistenhoden (Kryptorchismus) * LK * Hydrozele * Torsion eines Leistenhodens Komplikationen: Inkarzeration = Notfall! (< 12 h Reposition, evtl. Sedierung, bei Erfolg Op <= 48 h, sonst sofort Op!) CAVE: 22 % Hodenschaedigung bei Not-Op (Darm drueckt auf Samenstrang -> Durchblutungsstoerung) 60 % Inkarzerationen < 1 a ploetzl. KH-Beginn, erhebliche Schemrzen, Symptome einer peritonealen Reizung prall-elastische Schwellugn inguinal, ... == Hydrocele == Diagnose: Scrotum mit Taschenlampe durchleuchten: keine Verschattung -> Wasserbruch typisch: Vormittags keine Schwellung, tagsueber durch Schwerkraft Hernienbildung == Umbilicalhernie == Op nach 2. - 4. LJ, "bei Maedchen ist das auch eine kosmetische Sache" (sic!) Therapie: Bruchsack stumpf umfahren, abtrennen Rektusmuskel darueber verschliessen, umbilicus vernaehen == Supraumbilicalhernie == Supraumbilicalhernie/epigastr. Hernie: 1:700 - 850 Faszienluecke in liena alba zw. Xyphoid/Nabel schmerzhafte Schwellung durch Einklemmung von praeperitonealem Fett klinische Diagnose DD: Rektusdiastase (keine Op-Ind.!) = Rektusschwaeche == naessende Nabel == darf einige Zeit naessen, danach * Nabelgranulom (nichtepithel. Verheilungsgewebe - hramlos) * Infektion (falitis? sp) - med. Notfall! * Pathologien d. persist. duc. Omphaloentericus: Fistel Nabel - Darm, selten Stuhlaustritt (evtl. duenne Fistel m. KM nachweisbar), Dottergangzyste: Sono/Zufallsbefund * Meckel-Divertikel: evtl. mit Einblutung * Nabelfistel/Sinus Urachusfistel/-zyste: typ. "naessender Nabel" == Hypertrophe Pylorusstenose == Magenausgang 2 - 3/1000 m > f 4:1 fam. Praedisp. nationale praedisp. Hypertrophe Pylorusstenose Klinik: (SIP!) * 3. - 8. LW (SIP!) * schwallartiges Erbrechen, nicht gallig (SIP!) * peristalt. Wellen i. Oberbauch (SIP!) * gruene Hungerstuehle (SIP!) * Gewichtsabnahme (SIP!) * typ. Gesichtsausdruck ("alter Mensch") (SIP!) * Dehydratation (SIP!) Olivenzeichen - gruenlich, Epigastrium (nicht immer) (SIP!) Labor: hypochloraemische Alkalose (= Hypertrophe Pylorusstenose SIP!) - Saeureverlust Sonographie: Muskelwand > 3 mm, Laenge d. Pylorus > 16 mm (SIP!) im Zweifelsfall obere KM-Passage Praeop.: Korrektur Alkalose, Elyte, Fluessigkeitsbilanz (SIP!) Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt (SIP!) Laprotomie (re OB, Nabel), Laparoskopie (SIP!) Farbe anders als Magen Pylorus bis zur mucosa eroeffnet Ernaehrung nach Op: * Tee nach 6 h * Nahrungsaufbau nach 1 - 2 d * Erbrechen nach 1 w noch moeglich * gastrooesophagealer Reflux moeglich Magensonde, US, Labor (Elyte) == akutes Abdomen == untersch. Aetiologie nach Alter * Neugeborene * Saeuglinge * Schulkinder === Saeuglinge === Neugeborene, Saeuglinge: green = danger (galliges Erbrechen = Problem) Leitsymptome: aufgetriebenes Abdomen, gruenes Erbrechen, Schreien/Lethargie auffaellige Bauchdecke/Erythem, Emphysem Bild eines Ileus (kein Stuhl!) Neugeborene: angeborene/erworbene Ursachen * angeboren: Mekoniumileus (cyst. Fibrose CF!), Volvulus (Malrot.!), Mb Hirschsprung, (Atresien, inkarz. Hernie - s. o. of. proc. vag.) * erworben ==== Mekoniumileus ==== 80 % CF - 1905 Landsteiner, 1945 Hiat/Wilson erfolgr. Th. 10 - 20 % d. CF-Kinder -> Mekoniumileus Aetiologie unbek. (Mekonium enthaelt 70 % Albumin, normales Mekonium 9 % Albumin) klin.: dist. intest. Obstuktion -> distendiertes Abdomen/dilat. Darmschlingen, gallige Magenreste * praenat= polydranium (sp?) Mekonium sehr zaeh (wie Gummi) Klassifikation (einfach = nur MI/kompliziert = praenat. Perf.) Diagnose Roe/Abdomen leer: Neuhauser Sign = seifenblasenart. Sturkt. i. re UB, 13 % Calcifikationen, Mikrokolon, KM ueber Rektum (Irrigoskopie m. Gastrographin auch therapeutisch: Lavage, leichtere Ausscheidung: 60 % Erfolg, sonst Op - Stoma/Laparotomie - Darmresektion), CF Genetik Outcome: gute Prognose 97 - 100 % Stoma: 20 % Komplikationsrate Akutes Abdomen NG: * Mekoniumileus s. o. * Hirschsprung (1886: Fehlen d. Ganglienzellen im pl. mye. Auerbach/pl. subm. Meissner) -> Zunahme adrenerges/cholinerges Syndrom Ileum/Colon ... ==== M Hirschsprung ==== 1886: Fehlen d. Ganglienzellen im pl. mye. Auerbach/pl. subm. Meissner) -> Zunahme adrenerges/cholinerges Syndrom Beginn am Sphinkter/Rektum/Analkanal - kann sichbeliebige Laengen erweitern * 75 % Rektosigmoid * 17 % li. Flexur/col. transv. * 8 % totale Colon Agangliose 1:4400 - 1:7000 m > f 4:1 assoz. Anomalien: Trisomie 21/18, MEN typ 2a, Atresien (Colon/Anus) ploetzl. massiv distend. Abdomen grosse Stuhlabgaenge ...? dolat. COlon KM-Einlauf (Ba) frueher Analmanometrie (Sphinkterdruck) heute selten Rektum Biopsie = Diagnose: an 3 Hoehen ab ano (1 cm, 2 cm, 3 cm) gesunder Darm dilatiert, kranker Darm = Engstelle (hart!) Therapie Hirschsprung: * Entlastung Megacolon durch Spuelungen * Enterocolitis: Antibiose (30 % cl. difficile -> Vancomycin) * Infusionstherapie * chirurgisch: Stroma/gesunden Teil am Rektum befestigen = Durchzug (primaerer Durchzug = ohne Stoma vorher), Techniken: Laparotomie, transanaler endorektaler Zugang, Laparoskopie ** Komplikationen: Anastomosenstriktur/leak, Enterocolitis, Diarrhoe (bei langem Segment), Obstipation, Stuhlinkontinenz nur kleines Stueck: chron. Obstipation bis zu toxischem Megacolon ==== Volvolus ==== Verdrehung d. Darmes (meist mit Malrotation) Inz. 0.2 % Defekt in Rot./Fixation d. Intest. 55 % in 1. LW manifest (Ileus!) * Nonrotation (90 statt 270 o, Duenndarm re statt li, Dickdarm li) -> Laddsche Baender Coecum/C asc, nicht immer symptomatisch (wenn symptomatisch -> Akutsituation: Nekrosegefahr!), CAVE Kurzdarmsyndrom bei Nekrose * Malrotation (Typ I, II) * mesentericum commune (inkompl. Fixation) 8. FW 90 o, 10., 11. - 12. FW weitere 90 o Volvolus = Drehung um Achse + Gefaesstiel Klinik: ploetzl. gall. erbr. distend. druckdol. Abdomen Apnoe Sepsis Schock ... Darmgangraen Roe-Dia obere MDP - duodeno-jejunaler Uebergang re volvulus: * Korkenzieherzeichen (Roe) * Whirlpool sign zentral am Gefaessstiel (US) chirurg. Notfall * Infusion * Magensonde * Antibiose chir.: * OB-Inzision quer re * Devolvulierung * evtl. Darmresektion (Nekrose) * evtl. second look (24/48 h) zur Nekrosefeststellung * Ladd's Procedure: Durchtrennung d. Ladd-Baender (Falten Zoekum/c. asc. ueber duodenum), Appendektomie, Lagerung (Duennd. re, Zoekum li) Komplik.: Kurzdarms. bei ausd. Darmnekrose, Malnutrition, Leber ==== erworbene Ursachen akutes Abdomen: nekrot. Enterocolitis ==== haeufigste GI Notfall bei Frueh-/Neugeb. 1 - 3/1000 nur bei 7 % d. reif geborenen??? Pathogenese unbek. Theorie: Ischaeme - Darmbarriere unterbr. - bakt. Besiedlung MM protektiver Effekt (haeufiger bei nicht gestillten Kindern) d 30 - 40 Klinik unspez. (aehnlich Sepsis) distend. Abdomen Erbrechen blutige Stuehle Bauchwandveraend.: Erythem, Emphysem Azidose/Apnoe Labor: Plt-, IL8 + -> Nekrose/Infektion Darm Lokalisationsmoglichkeiten nekr. Enterocolitis: * fokal (nur ein Dramabschnitt) * multifokal * panintestinal Roe-Diagnostik: wie Ileus dilat. Darmschlingen, Luftblasen (pneumatosis intestinalis), Luft im Portalvenensystem = nekrotisierende Enterocolitis (SIP!), Pneumoperitoneum, luftleeres Abdomen Klassifikation nach Bell: * I suspizierte NEC * * III fortgeschr. NEC, Durchbruch, sept. Schock konservative Behandlung: NPO (Nulla per os), Magensonde, AB chirurgie - Resektion, stoma wellenfoermiger Auftritt jahresweise (Keime?) kein Konsensus bez. Therapie eindeut. Op-Ind.: Perforation, Verschlechterung, Strikturen mit Obstruktion ==== sontane intestinale Perforation ==== ohne NEC (nekr. enterocolitis s. o.) Pneumoperitoneum ohne Pneumatosis int., histologisch: Ischaemie wie NEC fok. Perforation, haeufig i. dist. Ileum TH Resektion ==== spontane Magenruptur ==== Aet. unbek. pneumatisch? 96 % 1. LW Fruehgeb. ohne wesentliche Probleme Erbrechen - fulminant, schlechte Prognose (hohe Letalitaet <= 48 h) === aktues Abdomen bei Saeuglingen/Kleinkindern === Invagination: ploetzl. Erbr., krampfart. Bauchschmerzen, geblaehtes Abdomen, tastbare Resistenz (Invagination), Himbeergeleeartige Stuehle, ev. Anamnese resp. Infekt Leitstruktur: Invaginans idiop. Invagination >= 2 w sehr selten, meist mit anderen Erkr.: Meckel-Divertikel, Polyp, Tumor Infagination: Target-Zeichen kons.: hydrostat. sonogr. Devagination (Einlauf Ringer/NaCl + evtl KM unter Sedierung -> Abdomen Leer), Op bei erfolgl. hydrostat. Devag. oder Ruptur! Op: Devagination, bei ileocol. Invag. Appendektomie manchmal nekrotische Anteile innen -> Resektion Meckel-Divertikel: Dottersack - Nabel Schulkinder Ausblick: Do Tu Kinder, Verdauungstrakt Atresien, Thoraxfehlb.