[5. 10. 2011]
[pdf/6_09-coma-unklarer-genese-lernunterlage.pdf]

= Koma unklarer Genese =

Fall:
Hyponatriaemie - kompens. K+ Anstieg (Rueckhalt)
Aldosteronmangel? (Na+ Rueckhalt)
Gluc- (Cortison)
-> Nebenniereninsuf. (M. Addison)
Beweis: ACTH-Erhoehung
Infekt Monate zuvor -> immunologisch bedingte NNR-Zerstoerung (auch: purpura fulminans bei Sepsis (Einblutung)

verl. QT-Zeit (Beginn Q - Ende T)
QTc(ms)=(QT(ms)/sqr(RR(s))
abs. oberes Limit: 0.44 s
Faktoren:
* Alter
* KHK
* Med. (Digitalis, Procainamid, Qunidin, ...)
* Ca++, K+, pH, ...

verkuerzte QT-Zeit (~ weniger als 1/2 R-R Abstand)

Hyperkaliaemie: breite, Spitze R

Komatiefe (GCS) -> Traumatologie

Komaursachen: Toxidrome
Cholinerg (ACh-Ueberschuss, z. B. Alkylphosphate (Insektizid): ChE-Hemmer -> endogene ACh-Verg.: Konjunktivitis, Rhinitis, feuchte Schleimhaeute/Speichelfluss, Darmmotorik+ (Durchfall ...))
Anticholinerg (z. B. Atropinvergiftung, Tricyclica-Vergiftung!, Engelstrompete (scopolaminhaltig, auch andere Pflanzen) - max. weite Pupillen, trockene/rote Haut, agitiert, Darmmot.-)
Opiate (extrem enge Pupillen, flache Atmnung, AF 5, CO2 150)
Schlafmittel - weniger typisch
Stimulantien - aehnlich anticholinerg

T-Erniedrigung < 32 o C -> Bewusstseinsminderung/Hypothermiekoma (CAVE Alkohol + Kaelte): J-Welle im EKG (Junction, Osborne, pos.) nach QRS
Sommer Hitzschlag moeglich (> 40 o C, z. B. Uniform)

Antidota (Naloxon=Narcanti, Flumazenil (Benzodiazepine))

Blutabnahme:
* Gluc.
Harnstreifentest (evtl. Katheter)
BGA/Oxymetrie (Hyperkapnisches Koma bei COPD, Atemlaehmung, Opiatverg.)
cf. Halluzinationen bei BergsteigerInnen im Hochgebirge (Hypoxie)

Hypoglykaemisches Koma: Klinik
* Somnolenz/Bewusstseinsverlust (DD alkoh. Delir)
* Krampf (DD Epilepsie! -> Zucker), Insulin, Proinsulin, CPP
* Sympathikusaktivierung (NN-Aktivierung -> Adrenalin): blass, tachykard, Zittern (DD Schock) Laktatanstieg durch Krampf

Insulinsuppression (zu wenig Glucosespeicher): z. B. bei Leberschaedigung

Ketoazidot. diabet. Koma (KADC): Hyperglycaemie
Unruhe, Somnolenz, Sopor
anf. Polyurie, dann olig-/Anurie
Dyspnoe/Hyperv. (Kussmaul-Atmung)
Bauchkraempfe
Status: Exsikkosezeichen, abd. Abwehrspannung
base excess (Fall: -24), pH erh. (8)

CO Intoxikation:
blockiert Fe++ am Haemoglobin, Hypoxie
10 % Kopfschmerz
20 % Uebelk./Erb.
30 % Ben., Atemnot, Ersch.
40 % KKollaps
50 % Koma/Kraempfe

CN-: skip

Leber: NH3, Bili, GOT/GPT/LDH (DD Leberausfall, Leberzellzerfall)
Chol 
HypoNa+, HypoNa+/HyperK+ = Addison, HyperNa+Koma
Ca++ (Hypo: Tetanie)

Osmo Gap (Osmoluecke):
Osmolaritaet berechnet = 2 * Na+ + BG18 + BUN/2.8 (BG = Gluc)
messbar (Osmometer): Gefrierpunktserniedrigung
erhoeht bei: EtOH, MetOH, EtGlycol, hoehere Alkohole, ...
Isopropanolol: Et-OH, kein Anionenap

Alkoholvergiftung:
Kammerflimmern, Stabilisierung, Auswaschung mit Haemodialyse
Ethylenglykol: Ca-Oxalatkristalle im Harn (Monohydrat: hantelfoermig, Dihydrat: Quadrat mit Facetten) -> CAVE Nierenversagen 
-> ebenfalls Dialyse

Fall: m 53 a
Schwindel
EKG: hohes, spitzes T -> Hyperkaliaemie (DD Erstickungs-T, aber nicht in allen Ableitungen, DD Vagotonie bei Jugendlichen nur mitBradykardie, DD o. B. idiopathisch)
K+ 8.9 mg/dl (3-5 norm), Harnstoff 233 mg/dl 6-25 norm)

pat f
hypertherm, agitiert
Cholesterin 105 mg/dl (norm 150 - 199)
-> Hyperthyreose (TSH 11.7 uU/ml (0.44 - 3.77 norm))

Pat bewusstseinsbeeintr.:
GGT 198 - Leber? 
Normotest verm.
Leberkoma? Beweis: NH3 (256 uM, Ornithingabe: nach 7 h 116 uM (norm < 50))

Leberzerfall (akute Schaedigung, z B. Paracetamol):
TA erh. (x000): GOT 6000, GPT 8500 ...
Knollenblaetterpilz

Poizist Verkehrsunfall, 
spaeter zu Hause reanimationspflichtig
Labor: EtOH hoch, aber nicht komaind.
Normotest normal
ChE erniedrigt (0.8 kU/l, notm 5-13): Verg. m. Alkylphosphaten (Weinbauer)