Wilfred Druml//Sitzwohl
[7. 10. 2011 10 min.]
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Basics: Aufgaben der Niere
* Wasserhaushalt
* RR (RAA, Wasserhaushalt) - Renin
* EPO (Erythropoietin/Bluthaushalt)
* Elektrolythaushalt (Na+/K+ Ausscheidung)
* Vitamin D
* N-Ausscheidung (Krea, CO(NH2)2, Elyte, NH3 -> ...)
* Saeure-/Basen-Haushalt (geringer Anteil an Ausscheidung: Glutamin, NH3/HPO4-- Puffer; grosser Anteil: CO2-Rueckresorption) -> Niereninsuffizienz: Azidose! (HCO3- Verlust) -> Bicarbonat-Infusion

Anatomie: Rinde, Mark (Glomeruli -> Iuxtaglom. App./Glom., Tubulus, Henle-Schleife, dist. T., Sammelrohr
Blut: aff. Arteriole, eff. Art. -> peritub. Kap./vasa recta -> Vene
Autoregulation: 1.2 l Blut/min
Mark: 1200 mosm, schlechte Durchblutung (Grenze zur Minderperfusion)
anfaellig fuer Stoerungen in der Durchblutung

Nierenversagen: 5 - 10 % aller ICU-Pat. (SIP?) - Mortalitaet 50 - 60 % (Erhoehung 3 - 4 x)
Durchblutung, GFR schlechter, Harnstoff/Kreat-Anstieg
gemischte Intensivpop.: sept. Schock 48 %, gr. Chirurgie 34 %, kardiogener Schock 26 %, Hypovolaemie 25 % ... -> praerenales Nierenversagen (Ischaemietoleranz schlecht, schlechte Reserven bes. Medulla/Henle-Schleifen)

Formen akutes Nierenversagen:
* praerenal 40 - 80 %
* intrarenal 10 - 50 % (Genese: tox. Eff. (AB bes. AG, Kontrastmittel))
* postren. 10 %
* meist Multiorganversagen, Niere haeufig erstes Organ

DD renale/prerenale Azotaemie: fraktioniere Na+ Elimination:
<pre>
                 praeren   tub. Nekrose
fract. Na+Elim.  < 1 %     > 1 %
Harnosmolaritaet  > 350    < 300 (SIP!)
...
</pre>

Praevention Nierenversagen: Fluessigkeit geben (SIP!)
RF: Hypotension, dritter Raum, PEEP, BUN+, Sepsis -> Kristalloide/Kolloid
CAVE: nephrotoxische Substanzen 
* (KM >= 1.5 ml/kg KG, 100 ml: vorher+nachher 1 - 2 l NaCl i. v.; N-Acetylcystein: Studienlage nicht eindeutig, aber gute Praxis und billig; NaHCO3)
* Aminoglykoside
* Amphotericin

Diuretika: moeglicherweise schaedlich (Lasix setzt O2-Bedarf der Niere herab, erh. Harnmenge, aber laut Studien Inzidenz d. Nierenversagens eher hoeher - nephrotoxisch?)
Dopamin "Nierendosis 2 - 3 ug/KG kg": theoretisch nachvollziehbar (RBF erhoeht, Hrnmenge+), aber Mortalitaet gleich, Nierenversagen nicht besser, CAVE UAW (Tachyarrhytmien)
Mannit: ren. vasodil, Nierendurchblutung, Radikalfaenger (schlecht erforscht - einige Arbeiten: Nierenschaden nach Aneurysmaop verringert)

Zusammenf.: Lasix hilft Niere nicht direkt (aber Restentwaesserung: Lunge!), Dopamin: nein!, Mannit: ungefaehrlich, hilft Niere vielleicht (SIP!)

Outcome Nierenversagen:
7 - 10 d, ICU ~ 14 d, Survival 40 - 60 %, Spitalssurvival ~ 50 % bei Nierenvers. auf ICU, Nierenfunktion haeufig restituiert (> 90 %), Langzeitdialysepflichtig < 10 % (SIP!)
Niere "mag" Fluessigkeit, stab. Haemodynamik; Diuretika eher nicht wirksam; CAVE Nephrotoxine (auch NSAID/COX2I!) (SIP!)